廣東就深化醫(yī)保支付機(jī)制改革征求意見(jiàn) 長(zhǎng)時(shí)間住院特殊病例可單獨(dú)評(píng)議
8月21日，省醫(yī)療保障局公布《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》）。《征求意見(jiàn)稿》提出，醫(yī)保部門(mén)可對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，破除醫(yī)院推諉重癥、分解住院等問(wèn)題。
分組付費(fèi)方案迎來(lái)“2.0”版
傳統(tǒng)上，醫(yī)保基金為治療過(guò)程中消耗的各個(gè)項(xiàng)目“計(jì)件付費(fèi)”，每種藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都有自己的報(bào)銷(xiāo)比例，用多少、做多少，醫(yī)保就按比例報(bào)銷(xiāo)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣做雖然報(bào)銷(xiāo)流程相對(duì)簡(jiǎn)單，但也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于“過(guò)度醫(yī)療”，造成醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)等問(wèn)題。2018年，廣東率先在全省范圍實(shí)施按病種分值付費(fèi)改革，取得較好成效，得到國(guó)家醫(yī)保局的充分肯定。2022年，廣東全省全面開(kāi)展按病組和病種分值付費(fèi)的支付方式改革。
DRG，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP，即按病種分值付費(fèi)，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論DRG還是DIP，改革的重點(diǎn)都是將過(guò)去醫(yī)保基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，改革為“按病種付費(fèi)”為主。由此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用再琢磨如何“多開(kāi)項(xiàng)目”，而是要轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀尽薄?/p>
今年7月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案》。在原有改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2.0版根據(jù)對(duì)病種結(jié)構(gòu)和成組規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化、補(bǔ)充常見(jiàn)缺失病種，為持續(xù)深化支付方式改革提供了更貼近臨床實(shí)際的分組方案。為進(jìn)一步提高按病種分值付費(fèi)工作的系統(tǒng)性、科學(xué)性，規(guī)范統(tǒng)一全省按病種分值工作機(jī)制，省醫(yī)保局結(jié)合本省實(shí)際起草了《征求意見(jiàn)稿》。
特殊病例單議機(jī)制備受關(guān)注
《征求意見(jiàn)稿》對(duì)按病種分值付費(fèi)整體框架進(jìn)行了規(guī)范統(tǒng)一，突出可操作性，明確醫(yī)保支付方式改革關(guān)鍵要素和機(jī)制，加快建立協(xié)同改革機(jī)制，為全省開(kāi)展按病種分值付費(fèi)提供主要政策依據(jù)。
值得注意的是，《征求意見(jiàn)稿》擬在完善按病種分值付費(fèi)工作機(jī)制方面實(shí)施三項(xiàng)政策，包括實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算、建立協(xié)商談判機(jī)制以及完善特殊病例單議機(jī)制。
最受關(guān)注的是完善特殊病例單議機(jī)制。《征求意見(jiàn)稿》提出，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)組織專(zhuān)家評(píng)議組織對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者或分解住院等問(wèn)題。
所謂實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算，是指以地級(jí)以上市作為統(tǒng)籌單位，做好區(qū)域總額預(yù)算管理，確定區(qū)域內(nèi)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)，促進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競(jìng)爭(zhēng)。
而建立協(xié)商談判機(jī)制，是指由醫(yī)保行政部門(mén)牽頭，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成專(zhuān)家評(píng)議組織，通過(guò)專(zhuān)家評(píng)議組織集體協(xié)商對(duì)有爭(zhēng)議的病種、分值、權(quán)重系數(shù)等進(jìn)行評(píng)議，提出意見(jiàn)和建議，建立健全醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性互動(dòng)機(jī)制。
《征求意見(jiàn)稿》自8月21日至29日向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。