省衛生健康委：《關于加快推進深化醫藥衛生體制改革政策落實的通知》政策解讀
一、《通知》出臺背景
近年來，省委、省政府出臺了一系列醫改政策措施，廣東醫改頂層設計基本建立健全。廣東醫改工作得到國家層面的充分肯定，很多改革經驗已經成為全國醫改的典型示范，尤其是基層“公益一類財政供給、公益二類績效管理”、全面取消醫用耗材加成、實施高水平醫院建設“登峰計劃”、全面推行按病種分值付費改革、推廣藥品集團采購、發展“互聯網+醫療健康”等做法為全國醫改貢獻了經驗，實現從“跟跑”到“領跑”的轉變。
與此同時，廣東的醫改工作存在一些難點、痛點、堵點問題，如部分地區工作推進力度不夠，部分基層建設項目滯后，改革政策執行中存在諸多“梗阻”，基層創新性政策難以落地等問題，影響了改革的落地見效和群眾獲得感。
按照省政府領導關于抓醫改政策落實的批示要求，省衛生健康委牽頭起草了《通知》，廣泛征求各方面意見建議。《通知》先后經省深化醫改（建設衛生強省）領導小組會議、和省政府常務會議審議并原則通過。
二、《通知》主要內容
針對當前我省醫改重點領域和關鍵環節存在的突出共性問題，如部分基層醫療衛生服務建設重點項目滯后、部分改革創新政策難以落地、影響群眾獲得感等，《通知》梳理細化為13項具體任務，并對每項任務作出階段性安排，強調要狠抓落實。涉及的13項任務總體可分為三類。一是加強基層服務能力建設和管理體制改革。重點加快基層醫療衛生服務能力建設，落實基層醫療衛生機構公益一類財政供給、公益二類績效管理，完善家庭醫生團隊激勵措施。二是加強公立醫院綜合改革與管理。重點完善公立醫院運行補償政策，建立醫療服務價格動態調整機制，加快薪酬制度改革試點，開展“互聯網+醫療健康”便民惠民服務。三是進一步完善“三醫聯動”改革機制。重點完善按病種分值付費，深入推廣深圳藥品集團采購模式，落實國家“4+7”藥品集中采購試點工作，完善緊密型醫聯體人財物管理機制，優化社會辦醫跨部門審批流程。
三、基層服務能力建設項目施工的時間表
2016-2019年，廣東先后投入612億元用于基層醫療衛生服務能力建設。按照計劃，基層服務能力建設項目2019年要完工，今年是攻堅之年，時間很緊，任務很重。截至2018年底，升級建設的47家中心衛生院基本完成主體基建工程，其中2家已開業，全部建成后預計新增床位1萬張。191家縣級公立醫院建設項目全部開工，建成后預計新增床位3.9萬余張。《通知》強調，各有關地市、縣（市、區）政府是縣級以下醫療衛生服務能力建設項目的責任主體，要進一步強化責任，制定具體的建設方案和施工計劃，加快推進實施。47家中心衛生院要盡快形成服務能力。191家縣級公立醫院升級項目中，28家進入設備配置階段的要在2019年6月底前全部完成設備配置任務；163家基建工程任務尚未完成的項目要嚴格按照時間節點推進工程進度，力爭在2019年底前基本完成主體基建工程，其中15家裝修類項目要在2019年10月底前全部完工。
四、落實基層醫療衛生機構“公益一類財政保障，公益二類績效管理”
2017年初，省委辦公廳、省政府辦公廳印發《關于加強基層醫療衛生服務能力建設的意見》，明確“允許基層醫療衛生機構在保持公益一類性質不變的前提下，實行公益一類財政供給、公益二類事業單位管理”。我省基層綜合改革的做法得到國家衛生健康委的充分肯定，馬曉偉主任多次在公開場合表示要推廣廣東“公益一類保障與公益二類激勵相結合”的運行新機制，海南、湖南等省份已全面推廣我省做法。
為進一步深化基層綜合改革，在保障基層醫療衛生機構公益性的同時，充分調動醫務人員積極性，《通知》明確要求，各縣（市、區）政府要落實基層醫療衛生機構公益一類財政保障責任。符合區域衛生規劃的基本建設和設備購置經費由政府足額保障，其人員經費（包括離退休人員經費）根據當地公益一類事業單位標準安排預算，承擔的公共衛生服務任務根據服務項目的數量、質量以及人均基本公共衛生服務資金標準予以補助。省、市財政對財力較為薄弱的縣（市、區）通過轉移支付方式予以支持。2019年6月底前，各縣（市、區）衛生健康部門要會同財政等有關部門制定完善基層醫療衛生機構經常性收支核定和差額補助的具體操作辦法。
實行“公益二類績效管理”關鍵是完善基層醫療衛生機構績效工資，落實“兩個允許”，激發基層醫務人員提供優質醫療服務的內在活力。去年，我省印發《進一步完善基層醫療衛生機構績效工資制度的意見》，將“兩個允許”細化成“六個允許”，對基層醫務人員的工資收入等作出具體而明確的規定，但目前仍有少部分縣區落實不到位。《通知》要求，2019年6月底前，各縣（市、區）人力資源社會保障、財政、衛生健康部門要制訂完善基層醫療衛生機構績效工資的實施細則。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心醫療服務收入可不實行收支兩條線管理，允許通過提供優質服務實現收支盈余，允許按規定提取上年度收支結余部分用于發放獎勵性績效工資，允許自主確定內部績效分配辦法，探索市場化薪酬分配方式。
五、完善緊密型醫聯體人財物管理機制
我省從2017年下半年起，全面啟動多種形式的醫聯體建設。截至目前，全省共組建586個醫聯體，其中城市醫療集團70個，縣域醫共體206個。下一步的工作重點是規范醫聯體建設，加快完善緊密型醫聯體人財物管理機制，促進醫聯體形成利益共同體、責任共同體、服務共同體、管理共同體。
《通知》要求，建立與醫聯體相配套的醫保政策，2019年9月底前，各地醫保部門要結合當地醫聯體建設實際情況出臺醫保付費細則，明確對緊密型醫聯體實行“總額預付、結余留用、合理超支分擔”。2019年6月底前，醫療集團和醫療共同體要制訂內部的人財物管理辦法。緊密型醫聯體內醫務人員由牽頭醫院統籌使用，人員流動不受編制性質限制。緊密型醫聯體對基層醫療衛生機構財務實行統一領導、獨立核算，資產實行統一管理，藥品耗材實行集中采購、統一配送。同時允許牽頭醫院的院內制劑在緊密型醫聯體范圍內流通使用。
六、加快完善家庭醫生團隊激勵措施
做好家庭醫生簽約服務的前提是激勵家庭醫生團隊提供優質的簽約服務，讓居民愿意到社區中心、衛生院和衛生站看病就診。近年來，我省把家庭醫生簽約服務工作重點放在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面、加強制度建設上，把提高簽約服務質量與落實激勵機制、增強群眾服務獲得感放在首位。《通知》明確要求，2019年6月底前，各地要制定簽約服務費的收入分配與履約考核方案，按政策收取的簽約服務費在核定的績效工資總量外單列管理；各縣（市、區）要對基層醫療衛生機構開展家庭醫生簽約服務的效果進行評價。各地要出臺包含10類重點人群及一般人群的個性化服務包，以滿足群眾多樣化簽約需求。同時，鼓勵深圳市等有條件的地市先行先試，探索建立以家庭醫生團隊為責任主體的居民健康和醫保費用“守門人”制度。
七、完善按病種分值付費
2017年12月起，我省在各地全面推行按病種分值付費。目前各市病種數均超過1000種，平均達到4000余種。今年醫保的重點工作是繼續完善按病種分值付費。《通知》要求，2019年9月底前，省醫保局要會同省衛生健康委研究制訂按病種分值付費工作指南，指導各地科學合理制訂付費標準和調整機構系數。此外，各地要將日間手術和符合條件的門診特定病種納入按病種收付費范圍。達到同效的中醫治療病例給予西醫同病種分值標準。各地要將符合規定的家庭醫生簽約服務納入門診統籌支付范圍。
為引導常見病、慢性病、多發病在基層診治，2018年12 月，省醫保局、省衛生健康委制定了500種基本醫保按病種分值付費基層病種參考目錄，基層和醫院適用同一支付標準。各地開展按病種分值付費基層病種制定工作，醫保基金對不同等級醫療機構收治基層病種目錄內的病種均實行同標準付費，促進分級診療制度建設。
八、建立維護公立醫院公益性的補償機制
維護公立醫院公益性，關鍵一招是破除“以藥補醫”機制，落實政府投入責任。堅持“騰籠換鳥”的思路和“騰空間、調結構、保銜接”的改革路徑，完善公立醫院補償新機制。目前，我省基本破除了公立醫院“以藥補醫”機制。在2017年7月全面取消藥品加成的基礎上，2018年底，我省實現了公立醫院全面取消醫用耗材加成，取消耗材加成減少的合理收入，全部通過調整醫療服務價格予以補償。
《通知》強調了兩方面的改革舉措。一是要求藥品集中采購改革后，藥品價格降下來的空間用于公立醫院醫療服務價格調整等綜合改革。醫療服務價格調整要向體現技術勞務價值的服務項目傾斜，向中醫藥傾斜，扶持中醫藥事業發展。
二是要求省財政廳要會同省衛生健康委制定公立醫院財政投入保障辦法，科學界定政府投入責任，在合理確定公立醫院的定位與規模的基礎上，明確財政投入方向和具體內容。2019年9月底前，省衛生健康委、財政廳、審計廳要全面核查全省公立醫院債務情況，共同研究制定公立醫院債務化解方案，逐步償還和化解符合規定的公立醫院長期債務。
九、建立醫療服務價格動態調整機制
作為破除“以藥補醫”的制度性安排，理順醫療服務價格成為關鍵。以取消藥品加成和耗材加成為突破口的公立醫院綜合改革，總結了“騰空間、調結構、保銜接”的改革路徑，其中“調結構”就是把降低藥價、規范醫療服務行為騰出的空間用于調整醫療服務價格，同步降低檢查檢驗價格，提升體現醫務人員技術勞務價格的服務價格，優化醫院收入結構。而建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，是鞏固醫藥分開成果，建立新的運行機制的關鍵所在。《通知》要求，2019年8月底前，省醫保局對各地開展取消耗材加成后的價格補償情況進行評估，補償不到位的地市2019年至少應調整一次醫療服務價格，確保取消藥品和耗材加成后，醫療服務價格實際補償水平達到政策規定的補償比例。2019年10月底前，省醫保局要會同省衛生健康委制定新增醫療服務價格項目受理審核的具體辦法和醫療服務價格動態調整工作指南，對全省醫療服務價格動態調整提出基本規范和要求。
十、公立醫院薪酬制度改革要加快推進
醫療衛生行業具有培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重的特點，加班、值班、夜班是常態，具有特殊性。薪酬制度改革是保障公立醫院公益性、調動醫務人員積極性的重要手段。
我省從2017年起選擇惠州市開展公立醫院薪酬制度改革試點，隨后在總結試點地區做法基礎上，2018年繼續擴大公立醫院薪酬制度改革范圍，除惠州、深圳、珠海、東莞、佛山市等試點地區外，其他各地級以上市至少選擇1家公立醫院開展薪酬制度改革試點。經過一年多的試點，在落實“兩個允許”、調動醫務人員積極性等方面探索積累了一些經驗做法，但改革進展相對緩慢，《通知》要求各地要加快推進薪酬改革工作。各試點單位應重點在優化公立醫院薪酬結構、合理確定薪酬水平、改革主要負責人薪酬制度、完善內部薪酬分配辦法、拓寬薪酬經費保障渠道等方面進行積極探索。各地結合實際，參照不高于當地調控水平1.3倍的原則核定公立醫院績效工資總量。同時，高水平醫院重點建設醫院要積極探索建立適應行業特點、體現醫療衛生健康服務價值的薪酬制度。
《通知》指出，深圳、珠海、東莞、惠州市率先探索實施公立醫院主要負責人年薪制。公立醫院主要負責人是指公立醫院黨委書記和院長。推行公立醫院主要負責人年薪制的主要目的，是破除公立醫院的逐利機制，強化院長履行政府辦醫的主體責任，確保黨的衛生與健康工作方針和政策部署在醫院落到實處，更好維護公立醫院的公益性。公立醫院主要負責人年薪在單位績效工資總量外單列核定，薪酬水平根據主管部門對公立醫院及主要負責人的績效考核結果確定。實行年薪制的醫院主要負責人不再參與公立醫院的其他分配，不再從單位領取年薪制以外的薪酬，嚴禁與所在醫院的經濟收入直接掛鉤。公立醫院主要負責人年薪原則上控制在本院職工人均水平的3倍內。
十一、優化社會辦醫跨部門審批流程
近幾年，省政府先后出臺了《廣東省促進社會辦醫加快發展實施方案》、《廣東省支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的實施方案》，明確要求簡化行政審批、放寬機構準入、實行醫保同等對待，落實社會辦醫的稅收、財政、收費、用地、投融資等保障措施，鼓勵和引導社會資本投資辦醫。為進一步落實“放管服”改革，簡化優化項目建設相關審批流程，《通知》要求，2019年6月底前，省發展改革委、衛生健康委、中醫藥局牽頭制定社會辦醫療機構準入跨部門審批流程和事項清單。各地要在省級政策文件出臺后的9個月內，根據審批流程和事項清單，進一步規范審批工作程序，壓減審批工作日，并向社會公開審批工作程序。
十二、推進信息便民“五個一”攻堅行動
2018年12月起，我省部署以“一碼通用、一網聯通、一鍵診療、一站會診、一體服務”為主要任務的信息便民“五個一”攻堅行動。深圳市已為2000萬常住人口生成了電子健康碼，逐步在全市醫療衛生機構推行“一碼通用”。《通知》對2019年的行動目標作進一步的細化，要求有關地市要按圖作戰，進一步促進信息便民惠民服務深入開展。
一碼通用：2019年6月底前，在廣州、深圳、珠海、佛山、中山5市全面應用居民電子健康碼；2019年底前，三級公立醫院和不少于50%的二級公立醫院全面推廣應用，實現醫療健康服務“一碼通用”。
一網聯通：2019年6月底前，初步實現電子健康檔案與電子病歷互聯對接，居民可在線查詢和使用本人的電子健康檔案、就診信息；建成省級預約掛號平臺，廣州、深圳、珠海、佛山、中山、惠州6市的公立醫療衛生機構平臺接入率達到90%以上，實現醫療衛生機構“一網聯通”。
一鍵診療：大力開展智慧醫院建設，三級公立醫院和不少于60%的二級公立醫院開展智能預約掛號、導醫分診、檢查檢驗結果查詢、取藥配送、移動支付等服務，實現看病就醫“一鍵診療”。
一站會診：省遠程醫療平臺聯通1145個鄉鎮衛生院，為全省2277個貧困村衛生站配置遠程醫療智能健康監測設備包，并提供遠程醫療服務，實現遠程醫療“一站會診”。
一體服務：50%以上三甲公立醫院使用互聯網醫院作為第二名稱，開展互聯網醫療服務，實現線上線下“一體服務”。