《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》解讀
2021年12月31日，省政府辦公廳印發了《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱《辦法》）。現將《辦法》相關政策解讀提供如下：
一、《辦法》出臺的背景
1998年建立職工醫保伊始，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。對此，從2004年起，我省部分地區開始探索建立普通門診保障制度，通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用。在總結先行地區經驗的基礎上，2008年我省出臺了《關于開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（粵勞社發〔2008〕18號），按照“基層、基本、機制”原則，即充分利用基層衛生資源，解決群眾最基本的普通門診費用負擔，促進建立基層首診、雙向轉診就醫新機制，在全省范圍開展普通門診統籌工作。目前，我省已有19市職工醫保已開展普通門診統籌，在一定程度上保障了參保人門診醫療需求。
現階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在個人賬戶資金沉積過多、監管難，普通門診統籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此，為進一步健全職工醫保門診共濟保障制度，更好提高職工醫保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）明確規定：“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月，國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。
二、《辦法》的主要內容
《辦法》共有5章20條。第一章是總則，包括制定依據、基本原則、各級責任等3條內容。第二章是門診共濟保障待遇，包括待遇水平、支付范圍、資金來源等3條內容。第三章是個人賬戶，包括計入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類處理等5條內容。第四章是管理服務，包括協議管理、定點管理、支付方式、服務方式、基金管理、監督管理等6條內容。第五章是附則，包括調整權限、推進要求、實施時間等3條內容。
三、職工醫保普通門診統籌待遇情況
《辦法》明確了起付標準、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策：我省職工醫保普通門診統籌不設起付標準；在職職工在一級及以下醫療衛生機構支付比例不低于60%，二級醫療衛生機構不低于55%，三級醫療衛生機構不低于50%，退休人員支付比例適當提高；年度最高支付限額不低于各市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。
四、保障職工醫保普通門診統籌的資金來源
本《辦法》明確“通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇”。也就是說，本次門診共濟保障改革是通過調整統籌基金和個人賬戶結構開展的，是制度內的“騰籠換鳥”，不新增單位和個人的繳費，在現有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統籌待遇，實施了制度轉軌，提升了制度效能。
五、個人賬戶的使用范圍
結合國家有關規定，《辦法》提出的個人賬戶使用范圍是：個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；其他符合國家、省規定的費用。同時強調，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。