《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》解讀
近日，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（粵府辦〔2022〕40號，以下簡稱《實施意見》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。
一、出臺背景
黨中央、國務(wù)院高度重視人民群眾病有所醫(yī)問題，特別是困難群眾基本醫(yī)療保障工作，在發(fā)展完善全民醫(yī)保制度中，同步建立健全醫(yī)療救助制度。2020年2月，國家印發(fā)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），提出堅持促進公平、筑牢底線，增強對貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，并要求到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。2021年10月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）提出，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。
二、主要內(nèi)容
《實施意見》共7部分19條具體措施。第一部分是總體要求。第二部分是夯實醫(yī)療救助托底保障功能，包括明確醫(yī)療救助對象范圍、落實資助參保政策、明確救助費用保障范圍、合理確定基本救助水平、統(tǒng)籌完善托底保障措施。第三部分是強化三重制度互補銜接，包括確保困難群眾應(yīng)保盡保、增強基本醫(yī)療保險保障功能和增強大病保險減負功能。第四部分是建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，包括強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測和著力化解因病致貧返貧風(fēng)險。第五部分是積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，包括發(fā)展壯大慈善救助和鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。第六部分是規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)，包括加快推進一體化經(jīng)辦、優(yōu)化救助申請審核程序、提高綜合服務(wù)管理水平。第七部分是強化組織保障，包括加強組織領(lǐng)導(dǎo)、加強部門協(xié)同、加強基金預(yù)算管理、加強基層能力建設(shè)。主要內(nèi)容如下：
（一）明確醫(yī)療救助對象范圍。對特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中的重病患者等困難群眾，按規(guī)定給予救助。縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。
（二）規(guī)范參保資助政策。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。
（三）明確救助費用保障范圍。一是救助費用主要覆蓋醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院和門診合規(guī)醫(yī)療費用。二是由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。三是結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍。
（四）合理確定基本救助水平。一是按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，適度確定救助比例，防止泛福利化傾向。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，合理設(shè)定醫(yī)療救助年度救助限額。二是農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
（五）統(tǒng)籌完善托底保障措施。一是按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對象按規(guī)定實施救助。二是加強門診救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診醫(yī)療費用負擔(dān)。三是經(jīng)三重制度綜合保障后個人負擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對象，給予傾斜救助。
（六）強化三重制度互補銜接。一是開通“綠色通道”，特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、支出型困難家庭中的重病患者等困難群眾允許中途參保。二是發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，進一步做好住院待遇保障，健全普通門診統(tǒng)籌制度和門診特定病種政策，提高保障水平。三是在鞏固大病保險保障功能基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療保障待遇清單制度的要求，對特困人員、孤兒、低保對象等困難群眾實施傾斜支付。
（七）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。一是健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)實際情況，分類明確因病致貧和因病返貧監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。二是進一步暢通救助申請渠道，探索建立部門信息共享、數(shù)據(jù)定期更新機制，確保符合條件的醫(yī)療救助對象及時獲得救助。
（八）積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障。一是鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，做好政府救助與慈善救助的有效銜接。支持互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展，推動平臺間慈善資源共享，推行陽光救助。按照國家統(tǒng)一部署，結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制。二是支持工會開展職工醫(yī)療互助，發(fā)揮互助互濟功能，減輕職工因疾病和意外傷害的醫(yī)療負擔(dān)。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，有效防范風(fēng)險，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，規(guī)范與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險。
（九）規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)。一是出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，規(guī)范全省醫(yī)療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。二是各統(tǒng)籌地區(qū)要制定完善救助申請指引，簡化申請、審核、救助金給付流程，進一步完善基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
（十）強化組織保障。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。建立由醫(yī)療保障部門牽頭，民政、財政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、銀保監(jiān)、鄉(xiāng)村振興、工會等部門共同參與的工作機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。