廣東印發職工醫保門診共濟保障實施辦法 普通門診醫療費也能醫保報銷了
近日，省人民政府辦公廳印發《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《辦法》），明確建立廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障制度，參保人員符合規定的普通門診醫療費用納入醫保統籌基金報銷，報銷比例為50%起步，并適當向退休人員傾斜。此外，醫保個人賬戶還可用于支付本人及配偶、父母、子女的醫療費用、居民醫保參保費用等。《辦法》自印發之日起施行，有效期3年。各地級以上市應在2022年7月1日前出臺實施細則并執行。
“普通門診費報不了”將成歷史
過去，我國的基本醫保制度以保住院為重心，住院的醫保報銷比例較高，但門診費用除了“門慢”“門特”等特定病種納入醫保統籌基金報銷外，其他的普通門診醫療費用都只能通過個人賬戶支付。
職工基本醫保門診共濟保障制度將參保人員符合規定的普通門診醫療費用也納入醫保統籌基金保障，“普通門診費報不了”將成為歷史。
哪些門診病種可由醫保統籌基金報銷？《辦法》提出，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病，具體支付范圍按照廣東省醫保“三大目錄”（基本醫療保險藥品、醫用耗材和診療項目目錄）而定。未來，門診共濟保障機制將逐步由病種保障向費用保障過渡，這也意味著，以后門診費用將不分病種都能報銷。
符合政策的至少可報50%
門診看病能報銷多少錢？在支付標準方面，職工醫保普通門診統籌不設起付標準，只要是符合政策規定的普通門診醫療費用，“花1元錢也能報”。
《辦法》明確，在職職工發生的政策范圍內普通門診醫療費用，一級及以下醫療衛生機構支付比例不低于60%，二級醫療衛生機構不低于55%，三級醫療衛生機構不低于50%，退休人員支付比例適當提高；年度最高支付限額不低于各地級以上市上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。
《辦法》要求，職工醫保普通門診統籌具體的政策范圍內支付比例和最高支付限額，由各地級以上市結合本地區實際情況科學測算并合理確定。
個人賬戶可給家人看病買藥
還有一個好消息是，醫保個人賬戶也可以給配偶、父母、子女用了。
《辦法》明確，醫保個人賬戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用及其他符合國家、省規定的費用。
單位繳費部分用于“門診共濟”
實施這一項改革的背后，是醫保個人賬戶和統籌基金的資金結構調整。
過去，醫保個人繳費的2%和單位繳費的30%計入個人賬戶。《辦法》出臺后，個人繳費的部分仍然計入個人賬戶，但單位繳費部分將統一進入統籌基金，不再劃入個人賬戶。對于退休人員，個人賬戶則由職工醫保統籌基金按定額劃入，額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。
這意味著以后每個人的醫保卡個人賬戶的錢將變少，而醫保統籌基金的錢增加。增加的這筆錢就是主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇。
這就是“共濟保障”的核心。過去，大部分健康人群的醫保個人賬戶存在結余現象，而小部分年老、體弱人群的個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。實施這項改革后，醫保個人賬戶就有了互助共濟的功能，有助于在人群之間分散費用風險。