廣州出臺醫(yī)保新規(guī) 普通門診報(bào)銷比例有調(diào)整 未成年人報(bào)銷比例提高
10月8日，15屆157次廣州市政府常務(wù)會議審議通過了《廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《社會醫(yī)保辦法》）《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《大病醫(yī)保辦法》）。
“兩個(gè)辦法”提高了未成年人及在校學(xué)生的普通門診報(bào)銷比例。2022年1月1日起，經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)就醫(yī)的由統(tǒng)籌基金支付的金額比例由原來的50%提升至55%，同時(shí)調(diào)整了參保人員大病保險(xiǎn)資金的支付比例。此外，新辦法還允許廣州市高層次人才未就業(yè)的配偶及其子女等成員參照本辦法執(zhí)行。新辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。
根據(jù)《社會醫(yī)保辦法》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可按規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診（含急診，下同）以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。
每一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村常住居民家庭人均可支配收入的算術(shù)平均數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，費(fèi)率為2.42%。在校學(xué)生的個(gè)人繳費(fèi)率為0.73%，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率為1.69%；其他參保人員的個(gè)人繳費(fèi)率為0.97%、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率為1.45%。
本次辦法重點(diǎn)修訂了2022年1月1日起部分參保人員普通門診藥品費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付比例。2022年1月1日前，未成年人及在校學(xué)生在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按80%比例支付；經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按50%比例支付，未經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按40%比例支付；自2022年1月1日起，未成年人及在校學(xué)生在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按80%比例支付，經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按55%比例支付，未經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按50%比例支付。其他居民在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按60%比例支付。參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)實(shí)施基本藥物制度，并實(shí)行基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，一般診療費(fèi)按70%比例支付。統(tǒng)籌基金支付的普通門診費(fèi)用，未成年人及在校學(xué)生每人每年不超過1000元，其他城鄉(xiāng)居民每人每年不超過600元。
大病醫(yī)保：
全年醫(yī)療費(fèi)若超3.6萬元 支付或超7成
《大病醫(yī)保辦法》整合了現(xiàn)有的大病保險(xiǎn)待遇政策，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)資金將按以下的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)1.8萬元以上（不含1.8萬元）、3.6萬元及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%；全年累計(jì)3.6萬元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付75%。對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人員，全年累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用3500元以上（不含3500元）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。
全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。
在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)資金累計(jì)支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用的年度最高限額為40萬元。連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，大病保險(xiǎn)資金年度最高支付限額提高至45萬元。對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人員，不設(shè)大病保險(xiǎn)資金年度最高支付限額。
關(guān)愛老年人：
專門增加“一次不用跑”服務(wù)
根據(jù)《社會醫(yī)保辦法》，參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱住院起付標(biāo)準(zhǔn)），仍是按照一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例也沒有變化。未成年人及在校學(xué)生按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%的比例支付；其他城鄉(xiāng)居民按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例支付。住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額則為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。
原有門診指定慢性病待遇政策已于2019年7月平移整合進(jìn)門診特定病種待遇。本次辦法還專門增加了適老化及“一次不用跑”服務(wù)，提出要優(yōu)化線下服務(wù)模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。堅(jiān)持線上與線下結(jié)合，推進(jìn)參保人員辦理參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、查詢信息、欠費(fèi)提醒等“一次不用跑”。
根據(jù)《社會醫(yī)保辦法》，在本市居住的廣東省人才優(yōu)粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業(yè)配偶及子女、持有永久居留證外國人以及辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民參照本辦法執(zhí)行。