省醫(yī)保局回應(yīng)門診共濟(jì)改革熱點(diǎn)問題：門診報(bào)銷范圍更廣 比例更高
職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革在我省落地，引發(fā)了一些討論，有人認(rèn)為改革中關(guān)于個(gè)人賬戶的部分讓自己“吃了虧”，也有人擔(dān)心改革后的醫(yī)院門診“人滿為患”。
直面疑惑，省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次改革目的是在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障，是醫(yī)保基金的一次結(jié)構(gòu)性調(diào)整，最終目的是讓真正患病的群眾和老年人更受益。
醫(yī)保基金有錢，但需要結(jié)構(gòu)性調(diào)整
職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革，給很多人帶來一個(gè)直觀的感覺：每個(gè)月打入醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢變少了。有人提問：是因?yàn)獒t(yī)保基金不夠用了嗎？實(shí)際情況并非如此。
省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，在不動(dòng)用累計(jì)結(jié)余的情況下，我省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金完全可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)年的收支平衡。但總體“有錢”的醫(yī)保基金，確實(shí)存在一些結(jié)構(gòu)性問題，需要通過改革進(jìn)行調(diào)整。
一方面，80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個(gè)人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是一種保險(xiǎn)而非儲(chǔ)蓄。如果個(gè)人賬戶占用大量資金，醫(yī)保的共濟(jì)和保障功能將大打折扣。
廣東本次改革，是為了進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障，是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下加強(qiáng)統(tǒng)籌基金，以提高門診保障水平。統(tǒng)籌基金是全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能。
增加普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇、擴(kuò)展個(gè)人賬戶使用范圍、部分地市還同步提高了門診特定病種和住院待遇……從看病用錢的角度看，改革后大部分參保人個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少，但門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。
對(duì)于健康人群而言，既要算小賬，也要算大賬；既要算眼前賬，又要算長(zhǎng)遠(yuǎn)賬，疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期存在，長(zhǎng)遠(yuǎn)來看每個(gè)人都會(huì)從改革中獲益。
門診待遇提升 惠及藥店和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院
改革后，本來流入個(gè)人賬戶的錢有一部分改為流入統(tǒng)籌基金。無數(shù)小支流匯成汪洋大海，這個(gè)統(tǒng)籌基金給廣東醫(yī)保參保人帶來了哪些改變？
首先，門診的待遇保障明顯提高了。這次改革統(tǒng)一規(guī)范了普通門診藥品、診療項(xiàng)目和耗材保障范圍；擴(kuò)大了普通門診選點(diǎn)范圍，允許各市將職工可選擇的門診定點(diǎn)范圍從基層擴(kuò)大到了各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)；提高了在職職工和退休人員的門診支付比例以及年度最高支付限額；部分地市同步提高了門診特定病種保障待遇。在全社會(huì)的“大共濟(jì)”下，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，特別是罹患慢病的參保職工，往往是減計(jì)數(shù)百元、報(bào)銷千余元甚至數(shù)千元。
其次，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍也變大了，從參保人員本人擴(kuò)展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個(gè)人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶家庭“小共濟(jì)”。
案例能說明改革前后的差別。去年12月6日，陳先生到廣州某區(qū)級(jí)口腔醫(yī)院做了檢查和牙體修復(fù)術(shù)等治療，醫(yī)保報(bào)銷2101.78元；如按舊政策，當(dāng)次報(bào)銷僅300元。以廣州為例，新政實(shí)施后的12月份，廣州市第一人民醫(yī)院共惠及2.7萬參保人，人均報(bào)銷金額從原來的150元增加到380元，報(bào)銷比例增加153%。
另一種擔(dān)心的聲音認(rèn)為，門診共濟(jì)改革后，門診的待遇保障提升明顯，容易引導(dǎo)老百姓都擠到門診看病開藥，造成混亂和醫(yī)療資源浪費(fèi)。但實(shí)際上，在廣東，門診待遇的提升已經(jīng)惠及藥店、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等多個(gè)渠道。
一方面，廣東已建立國(guó)家談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，將定點(diǎn)零售藥店納入國(guó)家談判藥品供應(yīng)保障范圍，參保患者憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方，到“雙通道”零售藥店購(gòu)買國(guó)家談判藥品，享受與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷政策。以廣州為例，目前已有16家“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)院和30家“雙通道”定點(diǎn)藥店，涵蓋291個(gè)藥品，參保人在醫(yī)院開具處方后，可在指定藥店拿藥并享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，且不納入普通門診年度報(bào)銷限額。
同時(shí)，廣東將“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診納入醫(yī)保支付范圍，參保人可在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院足不出戶線上完成開藥，藥品配送到家，并進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)與線下就醫(yī)相同。
為了減少慢病患者的就醫(yī)次數(shù)，廣東還落實(shí)“長(zhǎng)處方”醫(yī)保報(bào)銷政策，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保患者病情需要，可適當(dāng)延長(zhǎng)門診單次處方用藥天數(shù)，最長(zhǎng)可達(dá)12周。