廣東就深化醫(yī)保支付機制改革征求意見 長時間住院特殊病例可單獨評議
8月21日，省醫(yī)療保障局公布《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）。《征求意見稿》提出，醫(yī)保部門可對住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進行評議，經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項目付費或調(diào)整支付標準，破除醫(yī)院推諉重癥、分解住院等問題。
分組付費方案迎來“2.0”版
傳統(tǒng)上，醫(yī)保基金為治療過程中消耗的各個項目“計件付費”，每種藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目都有自己的報銷比例，用多少、做多少，醫(yī)保就按比例報銷給醫(yī)療機構(gòu)。這樣做雖然報銷流程相對簡單，但也讓醫(yī)療機構(gòu)更傾向于“過度醫(yī)療”，造成醫(yī)療費用過快增長等問題。2018年，廣東率先在全省范圍實施按病種分值付費改革，取得較好成效，得到國家醫(yī)保局的充分肯定。2022年，廣東全省全面開展按病組和病種分值付費的支付方式改革。
DRG，即按疾病診斷相關(guān)分組付費，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位確定醫(yī)保支付標準。DIP，即按病種分值付費，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個病種的付費標準。無論DRG還是DIP，改革的重點都是將過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機構(gòu)“按項目付費”為主，改革為“按病種付費”為主。由此，醫(yī)療機構(gòu)不用再琢磨如何“多開項目”，而是要轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀尽薄?/p>
今年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案》。在原有改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2.0版根據(jù)對病種結(jié)構(gòu)和成組規(guī)則進行優(yōu)化、補充常見缺失病種，為持續(xù)深化支付方式改革提供了更貼近臨床實際的分組方案。為進一步提高按病種分值付費工作的系統(tǒng)性、科學性，規(guī)范統(tǒng)一全省按病種分值工作機制，省醫(yī)保局結(jié)合本省實際起草了《征求意見稿》。
特殊病例單議機制備受關(guān)注
《征求意見稿》對按病種分值付費整體框架進行了規(guī)范統(tǒng)一，突出可操作性，明確醫(yī)保支付方式改革關(guān)鍵要素和機制，加快建立協(xié)同改革機制，為全省開展按病種分值付費提供主要政策依據(jù)。
值得注意的是，《征求意見稿》擬在完善按病種分值付費工作機制方面實施三項政策，包括實施區(qū)域總額預(yù)算、建立協(xié)商談判機制以及完善特殊病例單議機制。
最受關(guān)注的是完善特殊病例單議機制。《征求意見稿》提出，醫(yī)保部門應(yīng)組織專家評議組織對住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進行評議，經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項目付費或調(diào)整支付標準，解決醫(yī)療機構(gòu)推諉重病患者或分解住院等問題。
所謂實施區(qū)域總額預(yù)算，是指以地級以上市作為統(tǒng)籌單位，做好區(qū)域總額預(yù)算管理，確定區(qū)域內(nèi)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對單家醫(yī)療機構(gòu)下達總額預(yù)算控制指標，促進統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)之間公平競爭。
而建立協(xié)商談判機制，是指由醫(yī)保行政部門牽頭，各定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成專家評議組織，通過專家評議組織集體協(xié)商對有爭議的病種、分值、權(quán)重系數(shù)等進行評議，提出意見和建議，建立健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間良性互動機制。
《征求意見稿》自8月21日至29日向社會公開征求意見。